et administrations - Formations Inter Etablissements - Formations Intra- Etablissements
2012
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BULLETIN D'INSCRIPTION
STAGE
Numéro de formation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intitulé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dates : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
STAGIAIRE
Mme, Melle, M. (rayer les mentions inutiles)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fonction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse personnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
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Signature :
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Etablissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
agissant en qualité de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
m'engage par la présente à prendre en charge les frais afférents à cette inscription.
Signature et cachet
C O N D I T I O N S G E N E R A L E S
Cette inscription est valable pour la totalité du nombre de journées de la formation désignée ci-dessus.
Les inscriptions sont prises dans l'ordre de leur arrivée.
Si le nombre des inscriptions est trop élevé, une option est enregistrée sur la prochaine formation identique.
Si au contraire, le nombre des inscriptions est insuffisant, les dates du stage pourront être reportées ou même annulées.
Une confirmation d'inscription est adressée à chaque participant donnant toutes les indications utiles concernant les dates, le lieu et le déroulement du stage.
SA SCOP à capital variable - Déclaration d'existence auprès de la cellule de contrôle de la Délégation à la Formation
Professionnelle Continue n° 82 69 07000 69. Numéro Siret : 434 013 868 000 30 - Code NAF 8559 A
A retourner à :
INFIPP - 24/28 rue Francis de Pressensé - 69623 Villeurbanne Cedex
Fax : 04 37 47 20 37 - Email : infipp@infipp.com